Vorige week geraakte ik aan de praat met Sylvie, een jonge vrouw van 32 die zich verontschuldigde en uitlegde waarom ze niet lachte.
“Ik heb schrik om naar de tandarts te gaan, niet omwille van de boren, maar omwille van de factuur die volgt. Mijn tanden doen pijn, het lukt niet meer om ze te poetsen, dus poets ik ze maar niet. Ik durf niet meer te lachen, maar naar de tandarts ga ik niet want dat kan ik niet betalen.” (Sylvie, alleenstaande mama, werkt als poetshulp).
Ons gesprek zette me aan het denken over de dagdagelijkse harde realiteit voor vele mensen: de implicaties van je socio-economische situatie op je gezondheid. In de SAR WGG (dat is de Strategische Adviesraad voor Welzijn, Gezondheid en Gezin) zijn we al een tijdje aan het werken op een dossier rond gezondheidsongelijkheid. Onvoldoende toegang tot gezondheidszorg lijkt voor velen iets van verre landen. Maar de realiteit is dat de toenemende ongelijkheid ook bij ons meer en meer een effect heeft op wie welke kwaliteit van zorg krijgt.
Armoede blijft sowieso een probleem
Ons land blijft met een armoedeprobleem kampen. Uit de EU-SILC 2015 cijfers (een enquête-onderzoek op Europees niveau, meting augustus 2016) over de inkomens en levensomstandigheden in Europa blijkt dat:
- binnen de Belgische bevolking 21,2% een risico loopt op armoede of sociale uitsluiting.
- 15,5% leefde in een gezin dat ernstig materieel gedepriveerd was
- 14,6% (van de 0-59 jarigen) leefde in een gezin waar bijna niemand werkt.
Die percentages zijn redelijk abstract. Om even te duiden wat dat betekent qua inkomen: de Belgische armoederisicodrempel lag in 2014 (recentste cijfers) voor een alleenstaande op 1.085 euro per maand en voor een gezin met twee volwassenen en twee kinderen op 2.279 euro per maand (bruto).
Impact op de gezondheid
Arm maakt ziek, en ziek maakt arm. 1 op de 5 vijf mensen met een laag inkomen stelt een doktersbezoek uit omwille van financiële redenen. Het aantal mensen dat medische zorg heeft moeten uit- of afstellen om financiële redenen is verviervoudigd tussen 2008 en 2015.
Nog steeds gaat elke trede op de sociale ladder samen met een kortere levensverwachting, een slechtere fysieke en mentale gezondheidstoestand en een ongelijke toegang tot zorg en ondersteuning.
In België, meer dan in andere landen, vormen financiële redenen de voornaamste om zorg en ondersteuning uit- of af te stellen (Federaal planbureau, 2014). Dit uitstelgedrag (zoals ook Sylvie aankaartte) kost op termijn juist méér, zowel aan de patiënt als aan de samenleving. Wie niet naar de huisarts of tandarts kan gaan, krijgt zwaardere gezondheidsproblemen, die een grotere financiële impact hebben voor de patiënt in kwestie én voor de ziekteverzekering.
Naast het uitstellen van zorg, zie je ook op andere vlakken de gezondheidsongelijkheid zich manifesteren:
- 17% van de lage inkomens heeft obesitas tegenover 10 procent van de hoogste.
- 18% van de laagste inkomens heeft een depressie, tegen 8 procent van de hoogste.
- Het aantal rokers daalt, maar veel minder sterk bij de allerarmsten.
Wie wordt er getroffen?
Niet alle groepen worden even hard getroffen door deze problemen. En het is ook niet zo dat er geen evolutie is. Voor ouderen brengt de enquête bijvoorbeeld een beetje goed nieuws. De cijfers tonen namelijk aan dat hun armoederisico daalt. Dit komt voornamelijk doordat over de jaren heen steeds meer vrouwen zijn gaan werken.
Terwijl het armoederisico daalt voor ouderen, steeg het echter bij werklozen met maar liefst 17%. En een bijzonder schrijnende vaststelling: kinderen hebben voor het eerst het hoogste armoederisico van alle leeftijdscategorieën (FOD sociale zekerheid, 2016).
In Vlaanderen alleen al, leven maar liefst 150.000 kinderen in armoede. Dit zijn vooral kinderen van alleenstaande ouders.
Vooral de positie van laaggeschoolden (dit zijn mensen zonder diploma secundair onderwijs) willen we echter even van naderbij bekijken. Ook voor hen is het armoederisico zeer sterk verhoogd.
Onderstaande grafiek geeft het risico weer om in een gezin in armoede te wonen, opgesplitst naar opleidingsniveau voor de periode voor en na de financieel-economische crisis, en in vergelijking met de buurlanden. Hieruit blijkt dat het armoederisico voor laaggeschoolden niet alleen erg hoog is in ons land, maar ook dat het verschil met de hoger opgeleide groepen hoog is in vergelijking met de buurlanden.
Bovendien blijkt duidelijk dat de impact van de crisis de situatie van laaggeschoolden veel sterker heeft doen evolueren in negatieve zin dan dat voor de andere groepen het geval is.
Een veelheid van factoren ligt aan de basis van het hoge armoederisico van laaggeschoolden; onder meer de kleinere kansen op de arbeidsmarkt voor deze groep, de mate waarin gezinnen bestaan uit partners van hetzelfde opleidingsniveau en andere kenmerken zoals het aantal alleenstaanden en het aandeel mensen met een migratieachtergrond. Maar de frappante vaststelling is vooral dat de buffers die de middenklasse beschermd hebben tegen de impact van de crisis, dit veel minder hebben gedaan voor de groep van laaggeschoolden.
Dat is ook voor de toekomst een probleem. De evolutie op onze arbeidsmarkt is immers zo dat er een toenemende polarisatie aan de gang is. Het jobaanbod evolueert naar een grote tweedeling tussen jobs voor hooggeschoolden en voor laaggeschoolden, met daartussen een krimpende middengroep.
Die tweedeling voltrekt zich ook op gezondheidsvlak. We dreigen meer en meer te gaan naar een duale samenleving met gezonde, welvarende hoger opgeleide en armere, ziekere lager opgeleide burgers.
Laaggeschoolden leven minder lang en brengen minder jaren in goede gezondheid door dan de hoger opgeleiden. Uit een vergelijking van de twee uiterste groepen naar opleidingsniveau bleek al (cijfers 2001) dat het verschil in levensverwachting voor laag- en hoger geschoolden 7,5 jaar bij mannen en 5,9 jaar bij vrouwen is.
De ongelijkheid is nog veel groter wanneer alleen de jaren in goede gezondheid worden vergeleken. Een onderzoek uit 2011 gaf al aan dat mannen van 25 jaar met een diploma hoger onderwijs gemiddeld nog 46,3 jaar in goede gezondheid leven. Mannen van diezelfde leeftijd zonder diploma leven nog maar 27,8 jaar in goede gezondheid.
Het verschil tussen deze twee groepen bedraagt dus maar liefst een hallucinante 18,6 jaar. Het verschil in levensverwachting in goede gezondheid bij vrouwen is vergelijkbaar. Deze cijfers dateren daarenboven van voor de financieel economische crisis, die zoals gezegd het armoederisico voor laaggeschoolden nog heeft doen toenemen.
Wat te doen?
De cijfers over gezondheidsongelijkheid leveren niet bepaald een vrolijk plaatje op. Dat betekent echter niet dat er niets aan te doen valt. Het bestek van deze blog is te kort om uitgebreid in te gaan op de oplossingen (dat is voor een andere keer), maar we willen wel alvast enkele grote lijnen aangeven.
1. Doe iets aan de inkomens
“Om de gezondheidongelijkheid te kunnen wegwerken, moet eerst en vooral de inkomensongelijkheid worden aangepakt. Anders is het dweilen met de kraan open” stelt ook gezondheidseconomoon Lieven Annemans (2016). Een krachtdadig en beleidsdomeinoverschrijdend armoedebeleid is met andere woorden cruciaal.
Maar ook een breder beleid dat focust op voldoende hoge inkomens en een sterke sociale zekerheid is nodig.
Er wordt vandaag door velen alleen nog over lonen en uitkeringen in termen van “lasten” gesproken, maar ook puur budgettair gezien is het investeren in meer gezondheidsgelijkheid interessant.
De goedkoopste zorg is diegene die je kan vermijden.
2. Zet in op eerstelijnsgezondheidszorg
Een beproefde manier om gezondheidsongelijkheid weg te werken is via investeringen in een laagdrempelige eerstelijnszorg, wijkgezondheidscentra en geestelijke gezondheidszorg. Hoe sneller en toegankelijker men de zorg bij mensen brengt, hoe minder er van nodig is op termijn. Vandaag zien we een echte tendens om hier eerder op in te korten dan erin te investeren.
Dit zijn politieke keuzes, die een zware verantwoordelijkheid met zich meedragen. Hoeveel van de zieken van morgen, hadden gemakkelijk via eerstelijnszorg vermeden kunnen worden?
3. Een beleid dat de ogen niet sluit voor ongelijkheid is nodig
Tot slot is het belangrijkste element misschien nog wel de nood aan een beleid dat erkent dat ongelijkheid een probleem vormt en dat er iets aan wil doen. Een beleid ook, dat in de maatregelen die ze uitwerkt, rekening houdt met de ongelijke positie waarin mensen verkeren.
Iedereen gelijk behandelen, iedereen dezelfde eigen verantwoordelijkheid dat klinkt misschien goed in theorie, maar de realiteit is gewoon anders. We kunnen niet blijven doen of ongelijkheid geen wezenlijke impact heeft op onze samenleving.
Daarom zijn voorstellen zoals die rond het belonen van mensen voor een gezonde levensstijl via lagere medische kosten zo hypocriet. Zoals Matthias Somers van denktank Minerva het stelde: “Het is een gemakzuchtige oplossing, die toelaat dat de moeilijke vragen ongesteld blijven, en waar het zegt het opnemen van individuele verantwoordelijk te belonen, betonneert het net de structuren die de ongelijkheden vergroten.”
